全国医保基金飞检进入倒计时
时间:
2023-10-20
全国医保基金飞检进入倒计时
 


 ▍来源:赛柏蓝
 ▍作者:颜色




全国医保基金飞检叠加智能监控,国家医保监管开始具体到个人。




01
多地开始国家医保基金飞行检查动员会
这些医疗机构,监管部门进行飞检
 

全国医保基金飞检进入倒计时。国家医保局、财政部、国家卫健委等部门于8月-12月对全国31个省(自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团全覆盖飞检。

 

10月10日,四川省医保局组织召开2023年国家医保基金飞行检查行前动员会,明确了飞检任务和要求,安排了部署飞检工作;10月9日,国家医保基金飞行检查河北省启动会在唐山市召开。国家医保局党组成员、副局长颜清辉出席会议,作动员讲话,并带队在当地调研医保基金监管工作。此前,山东、内蒙古、甘肃等省2023年的医保飞检工作也已启动。

 

本轮飞检开展的时间与为期一年的全国医药领域腐败问题集中整治工作及将持续到12月的打击欺诈骗保专项整治工作实施时间相重合。

 

10月5日,海南省深化医药卫生体制改革领导小组印发《海南省深化医药卫生体制改革2023年下半年重点工作任务》提到,开展全省医药领域打击欺诈骗保专项整治行动和种植牙收费治理。推动海南省医保、医疗、医药信用体系建设,构建医疗卫生药品领域以信用为基础的监督联动机制。

 

《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》要求,人血白蛋白、贝伐珠单抗、安宫牛黄丸等120个医保结算费用排名靠前的药品、耗材都将作为重点对象被纳入监管。

 

本轮医保基金飞行检查倒查两年,必要时在时间上可进一步放宽。检查主要针对定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构。

 

目前,已经有地方对监管部门需进行飞检的定点医疗机构作出明确的说明。

 

新疆维吾尔自治区医保局生产建设兵团医保局印发《新疆维吾尔自治区 新疆生产建设兵团医疗保障基金监管飞行检查规程》(以下简称《飞行检查规程》)的通知提到,针对有下列情形之一的定点医药机构,监管部门可以开展飞行检查:


 

全国医保基金飞检进入倒计时

 


以下方式可确定被检查对象:


 

全国医保基金飞检进入倒计时

 


《飞行检查规程》共8章50条,规定了飞行检查的遵循原则、启动条件、组织方式、检查要求、检查程序、问题处理等内容。

 

在本次医保基金飞行检查中,不对检查对象做预先告知。同时建立与财政、卫生健康、市场监督、公安等相关部门沟通机制,必要时可以联合相关部门开展飞行检查,还可以邀请派驻纪检监察组、社会监督员和新闻媒体等共同参检。


 


02
实施记分制,最高1年内不得申请备案


医保基金审核监控“大网”铺开

 


全国医保基金飞行检查正按序前进,力度不断加强。

 

国家医保局、财政部、国家税务总局发布《关于做好2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知》中提到,开展医保基金监管综合评价,做实基金常态化监管,持续开展飞行检查。

 

《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》中同时提出,“推进飞行检查常态化”和“推进智能监控常态化”。

 

目前,医保基金监管正全面建立智能监控制度,实施大数据实时动态智能监控,构建事前、事中、事后全环节监管的基金安全防控机制。

 

到2023年底前,全部统筹地区上线智能监管子系统,实现全国智能监控“一张网”。同时,建立健全线上初审、复核、申诉、复审、反馈、处理等全审核流程的管理机制。

 

2023年,国家医保局将在大数据监管方面着重发力,并逐步构建非现场监管和现场监管有机结合的监管新模式。医保全流程纳入智能监控,目前来看,全国统一医保信息平台已经全面建成,涵盖了药品和医用耗材招采等14个子系统,部门数据共享、各省药品和医用耗材价格联动和监测不断加强。

 

医保监管大网铺开,从部门开始延伸到具体个人。

 

10月8日,国家医保局发布《关于加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理的指导意见(征求意见稿)》提到,根据《医疗保障基金使用监督管理条例》(国令第735号)等法规规章,监管对象由医疗机构延伸至医务人员。

全国医保基金飞检进入倒计时

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国家医保局于2018年8月按照“统一规划、统一分类、统一编码、统一发布、统一管理”的总体要求,启动了15项医保信息业务编码标准制定工作。


2019年10月,国家医保局启动测试应用,选择部分地区,开展15项编码标准测试应用。


2020年,评估推广,逐步实现15项信息业务编码标准的落地使用。其中包括医保结算清单和医保两定机构及人员代码——医保医师代码、医保药师代码、医保护士编码。医保监管对象从医疗机构落到个人,叠加医保医师、药师、护士在全国医保统一平台已有定位到人的编码,监管作用不言而喻。


《2022年我国卫生健康事业发展统计公报》显示,2022年末,全国卫生人员总数1441.1万人。


各级医疗保障经办机构建立健全协议管理、登记备案、服务承诺、记分管理、登记备案状态维护、医保结算等医保支付资格管理流程,加强医保基金审核结算全流程管理。医疗保障经办机构对相关人员违反服务协议、违背服务承诺的行为,可参照记分标准对相关责任人员记分。


值得注意的是,欺诈骗保或者违规违法的医生、药师等将直接面临中止或终止医保支付资格。同时,违规开药、不开集采药等情形,医生均可能被扣分。扣满12分,医生将被停止医保支付资格。严重违规医保基金使用的医务人员登记备案状态应当维护为终止,终止之日1年内不得再次申请登记备案。


后续,医保基金飞检叠加智能监控等,医保基金监管还将更严。



附:2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材

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《关于加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理的指导意见(征求意见稿)》中的记分规则


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