医保监管关口从医疗机构前移延伸至医生个人
时间:
2023-10-13
医保监管关口从医疗机构前移延伸至医生个人
来源 | 柏蓝器械


撰文 | 新月


医保监管关口前移,从医疗机构延伸至医生个人。



01

记分超9分,医保费用不予结算




10月8日,国家医保局发布《<关于加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理的指导意见(征求意见稿)>公开征求意见的公告》(以下简称《征求意见稿》)(原文附文末)



医保监管关口从医疗机构前移延伸至医生个人


此前,《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等法规规章提出,将监管对象由医疗机构延伸至医务人员的监管要求,明确了中止相关责任人员涉及医疗保障基金使用的医药服务、中止或终止医保结算等协议处理手段。


《征求意见稿》中对相关内容进行细化。


其中所指的管理对象为定点医药机构涉及医疗保障基金使用的相关人员,主要包括两类:一是定点医疗机构为参保人提供医药服务的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员;二是定点零售药店为参保人提供使用基金结算的医药服务的药师(含执业药师、中药师)。




《征求意见稿》规定,各级医疗保障经办机构应当建立健全协议管理、登记备案、服务承诺、记分管理、登记备案状态维护、医保结算等医保支付资格管理流程,加强医保基金审核结算全流程管理。


定点医药机构在全国医疗保障信息业务编码标准数据库动态维护窗口维护本机构相关人员信息,进行登记备案,取得国家医保相关人员代码(通过“贯标”已完成),新增相关人员或登记备案信息发生变化的应当及时维护更新。由登记备案状态正常的相关人员为参保人提供医药服务,其注册执业的定点医药机构按规定申报医保费用。


医疗保障经办机构对相关人员违反服务协议、违背服务承诺的行为,可参照记分标准对相关责任人员记分,及时将记分情况通报相关责任人员所在定点医药机构(含多点执业的定点医药机构)。


一个自然年度内记分超过9分,或连续两个自然年度分别记分超过6分的,登记备案状态应当维护为中止,期限为1个月以上6个月以下;一个自然年度内记分达到12分,或连续两个自然年度分别记分超过9分,登记备案状态应当维护为终止。终止之日起1年内不得再次申请登记备案。


登记备案状态中止的相关责任人员中止期内不得开展涉及医保基金使用的医药服务,中止期间提供服务发生的医保费用不予结算,急诊、抢救等特殊情形除外;登记备案状态终止的相关责任人员不得开展涉及医保基金使用的医药服务,终止相关责任人员提供服务发生的医保费用结算。





02


这些行为属负面情形,或影响医保结算





《计分规则(推荐)》明确了涉及医疗保障基金使用的相关责任人员的负面情形。

根据《计分规则(推荐)》,记分在一个自然年度内累加计算,下一个自然年度自动清零。记分档次分为1—3分、4—6分、7—9分。在同一次监督检查中,发现涉及医疗保障基金使用的相关责任人员有不同类型违法违规行为的,应分别记分,累加分值。同一违法违规行为涉及不同负面情形的,按最高分值记分,不分别记分。多点执业的医师、药师在各执业点记分累积计算。记分涉及行政处罚、协议处理的,以行政处罚、协议处理作出时为记分时点。


医保监管关口从医疗机构前移延伸至医生个人

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其中,记4-6分情形和记7-9分情形中所指的《条例》第三十八条、第三十九条和第四十条如下:


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医保监管关口从医疗机构前移延伸至医生个人

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03


聚焦骨科、血液净化、心血管内科…

关注医保费用靠前重点耗材




今年以来,医保基金监管力度持续加大。


3月,国家医保局发布《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》,规定了飞行检查的遵循原则、启动条件、组织方式、检查要求、检查程序、问题处理等内容。


4月,国家医保局发布《关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》,其中明确,聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域。聚焦重点药品、耗材。运用好现有的监测大数据,对 2022 年医保结算费用排名靠前重点药品耗材的基金使用情况予以监测,对其他出现异常增长的药品、耗材等,也要予以重点关注,分析其中可能存在的欺诈骗保行为,并予以严厉打击。


5月,国务院办公厅印发了《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》,其中明确,要推进飞行检查常态化、专项整治常态化、日常监管常态化、智能监控常态化、社会监督常态化。


7月,国家医保局发布《关于开展2023年医疗保障基金飞行检查工作的通知》。定点医疗机构医保内控管理情况,财务管理情况,药品、耗材集中带量采购执行情况,全国统一的医保信息业务编码应用情况以及医保基金使用过程中涉及的医疗服务行为和收费行为,都被列入检查范围。


9月,国家医保局发布《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》,到2023年底前全部统筹地区上线智能监管子系统,智能审核和监控数据准确上传国家医保信息平台,全面开展经办智能审核。


一系列医保监管文件发布背后,是医保基金强监管的明确趋势。与此同时,带量采购的常态化推进,持续挤出药品耗材价格水分。在耗材领域,医保支付管理进阶。根据9月5日发布的《国家医疗保障局关于做好基本医疗保险医用耗材支付管理有关工作的通知》,统一医保耗材目录制定提上日程,医保通用名将延伸至耗材领域。


医保基金监管、医保支付管理日益深化、规范,由此也将倒逼药械行业剔除负面因子,转向良性竞争和健康发展。


附:

医保监管关口从医疗机构前移延伸至医生个人

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