医疗反腐叠加医保飞检,行业整顿维度继续升级
时间:
2023-08-25
医疗反腐叠加医保飞检,行业整顿维度继续升级
来源 | 赛柏蓝器械 


撰文 | 东台


医疗反腐叠加医保飞检,行业整顿维度继续升级。




01

2023国家医保飞检正式启动


据国家医保局消息,8月23日,国家医疗保障基金飞行检查贵州启动会在毕节市召开,这标志着2023年全国医疗保障基金飞行检查正式启动。




医疗反腐叠加医保飞检,行业整顿维度继续升级


按照《国家医保局 财政部 国家卫生健康委 国家中医药局关于开展2023年医疗保障基金飞行检查工作的通知》要求,自今年8月起,四部门将联合组织开展覆盖全国31个省(自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团的医疗保障基金飞行检查。

飞行检查主要针对三个方面内容:

一、对定点医疗机构。包括医保内控管理情况、财务管理情况、药耗集中带量采购执行情况、全国统一的医保信息业务编码应用情况以及医保基金使用过程中涉及的医疗服务行为和收费行为。重点聚焦医学影像检查、临床检验、康复三个领域。

二、对零售药店。包括将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品,空刷、盗刷医保凭证,伪造、变造医保药品进销存票据和账目,伪造处方或参保人员费用清单,为非定点零售药店、终止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算等行为。

三、检查医保经办机构内控管理。包括对定点医药机构和参保人申报的费用日常审核、支付以及核查情况,DRG/DIP付费方式下年度预算额度确定情况,智能审核系统使用情况等。

根据上述《通知》,此次飞检采取“省份交叉互检”模式,通过抽签方式确定参检和被检省份。计划在2023年8月-2023年12月期间实现对全国31个省(自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团全覆盖检查。

检查范围为2021年1月1日-2022年12月31日期间医保基金使用和管理情况,必要时可追溯检查以前年度或延伸检查至2023年度。



02


不打招呼、直奔现场
检查组撕开“问题口子”



飞行检查主要采取不打招呼、直奔现场的方式组织开展,通过以上查下、交叉检查的方式,有效规避“熟人社会”的监管难题。


参加飞行检查的检查人员一般以医保部门人员为主,财政、卫生健康、中医药局等部门委派人员参与,还有医学、药学、信息、财务等专业技术人员予以协助。飞行检查组内一般要设立政策、医疗、信息、财务等若干小组,各小组分工协作、相互补充、互为印证。


近几年,医保飞行检查的震慑力度不断增强。


在国新办今年6月举行的加强医疗保障基金使用常态化监管国务院政策例行吹风会上,国家医疗保障局基金监管司司长蒋成嘉介绍,近年来,国家医保局联合财政部、国家卫生健康委、中医药局等部门持续组织开展飞行检查,累计派出国家飞行检查组184组次,检查定点医药机构384家,查出涉嫌违法违规资金达43.5亿元。


国家层面之外,各省级医保部门也常态化开展飞检工作。去年省级飞检共检查定点医疗机构2756家,处理违法违规违约定点医疗机构2413家,追回医保基金19.8亿元,处行政罚款1.6亿元,处违约金等1.5亿元。


今年5月起,《医疗保障飞行检查暂行办法》开始施行。《办法》进一步扩大了启动检查的情形和形式,强调了对违法违规使用基金行为实施综合打击,确保飞行检查能够精准、快速、彻底撕开“问题口子”。





03

30个重点耗材,启动大数据监测





飞行检查是医保基金监管的手段之一,聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域的医保领域打击欺诈骗保专项整治工作也在进行中。


国家医疗保障局副局长颜清辉在前述会议中指出,飞行检查侧重于点,专项整治侧重于线,日常监管侧重于面,这三者有机结合、相辅相成。去年通过飞行检查总结了一套管用的检查办法,摸清了骨科高值耗材欺诈骗保情况,实现了“点上突破”。今年,我们就把骨科作为专项整治的重点内容之一,利用这些检查办法,对定点医疗机构进行排查整治,促进整个骨科领域的全面规范



根据《国家医保局 最高人民检察院 公安部 财政部 国家卫生健康委关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》,今年的专项整治工作到12月底完成。


《通知》指出,对骨科、血液净化、心血管内科领域,结合国家医保局下发的骨科高值医用耗材、冠状动脉介入治疗、血液净化专项检查工作指南,开展打击欺诈骗保工作。各地要结合本地实际,全面开展排查整治。对检查、检验、康复理疗领域,通过国家飞检、省内飞检等,查处欺诈骗保典型案例。


此外,要“聚焦重点药品、耗材”。《通知》指出,运用好现有的监测大数据,对 2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材的基金使用情况予以监测,对其他出现异常增长的药品、耗材等,也要予以重点关注,分析其中可能存在的欺诈骗保行为,并予以严厉打击。



2022年医保结算费用排名靠前重点耗材


医疗反腐叠加医保飞检,行业整顿维度继续升级

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04

医疗反腐飓风不停





当前,骗保手段更趋隐蔽、更加“专业”,欺诈骗保和医疗腐败交织,监管难度不断加大。


自8月以来,医疗反腐叠加医保飞检,整治力度空前。


国家卫生健康委会同教育部、公安部、审计署、国务院国资委、市场监管总局、国家医保局、国家中医药局、国家疾控局、国家药监局等9部门共同启动了为期1年的全国医药领域腐败问题集中整治工作。


此次整治涵盖医药行业生产、流通、销售、使用、报销的全链条,以及医药领域行政管理部门、行业学(协)会、医疗卫生机构、医药生产经营企业、医保基金等全领域,实现医药领域全覆盖。在整治的重点上,聚焦“关键少数”、关键岗位,尤其是利用医药领域权力寻租、“带金销售”、利益输送等不法行为。




集中整治的内容重点在六个方面:


一是医药领域行政管理部门以权寻租;二是医疗卫生机构内“关键少数”和关键岗位,以及药品、器械、耗材等方面的“带金销售”;三是接受医药领域行政部门管理指导的社会组织利用工作便利牟取利益;四是涉及医保基金使用的有关问题;五是医药生产经营企业在购销领域的不法行为;六是医务人员违反《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》。


全方位的医药领域整治之后,行业亦将迎来新气象。


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