国家医保局发文,5月1日起,全国医院监管有变。
时间:
2023-03-16
国家医保局发文,5月1日起,全国医院监管有变。

01

飞检管理办法通过,5月1日起实施


      昨日(3月14日),国家医保局官网发布《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》(以下简称《办法》),将于2023年5月1日起施行。



国家医保局发文,5月1日起,全国医院监管有变。


      《办法》共5章、32条,规定了飞行检查的遵循原则、启动条件、组织方式、检查要求、检查程序、问题处理等内容,为进一步规范飞行检查工作提供了重要制度保障。具体包括:


明确飞行检查的定义、原则、参与机制等内容


      规定组织实施飞行检查的层级为国家和省级医疗保障行政部门,被检对象范围为医保定点机构、医保经办机构和承办医保业务的其他机构等,同时规定可以联合多部门或者聘请第三方机构共同开展、协助开展飞行检查。


明确飞行检查的启动情形、人员组成等内容


      规定飞行检查组应当由执法人员和熟悉相关专业的其他人员组成,明确“双随机、一公开”检查机制和针对举报投诉、智能监控、媒体曝光等情形的突击检查形式。


明确飞行检查的执法程序等内容


      规定检查人员应当严格按照行政处罚程序有关规定进行调查取证,同时有关单位和个人具有配合调查的义务以及被检对象具有陈述、申辩的权利。


明确飞行检查的后续处理方式


      规定检查完成后应依法依规对涉嫌违法违规的情形予以处理,明确协议处理、行政处罚、行纪衔接、问题移送以及飞行检查“回头看”等程序。


      此外,还明确了负责办法解释的部门以及办法实施时间,规定市级以下医保行政部门可以参照本办法组织检查。



02

检颗粒度精细化,新的监管风暴来袭



      长期以来,医药卫生领域存在私自采购、开单提成、过度使用、商业统方等违规违法行为。从目前的落地情况来看,飞检对上述行为已经起到了敲山震虎的效果。


      去年7月,国家医保局首次公开发布《2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案》并明确指出,此轮检查时间范围为自2020年1月1日以来的医保基金使用情况,即追溯过去两年半的两定医药机构医保基金使用违法违规行为。


      从飞检的具体内容来看,对定点医疗机构血液透析、高值医用耗材(骨科、心内科)等领域纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用(包括本地接收跨省异地就医人员结算费用),医保经办机构服务协议履行及费用审核与结算支付,以及通过伪造医学相关资料、虚构医药服务项目等方式骗取医保基金行为进行检查。


      针对定点医疗机构检查包括:基金使用内部管理情况,财务管理情况,病历相关资料管理情况,药品和医用耗材购销存管理情况和分解住院、挂床住院、违反诊疗规范、违规收费(包括违规收取新冠病毒核酸和抗原检测费用)、串换项目、违规采购线下药品、未按要求采购和使用国家组织集采中选产品等行为。


      由于“费用高昂”“耗材隐蔽”等特点,骨科、心内科等领域向来被列为重点检查对象。


      2022年1月,北京市医保局通报,北京前海股骨头医院以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出,被处罚款约1.42亿元。


      2022年4月,国家医保局通报,2017年1月—2020年9月期间,华中科技大学同济医学院附属同济医院存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题,骗取医保基金支付2000余万元。此外,还发现其他医疗行为涉嫌违规使用医保基金9107.41万元。


      根据国家医保局公开信息,自2019年起,国家医保局正式启动医疗保障基金飞行检查工作,累计派出飞行检查组184组次,飞行检查定点医药机构384家,发现涉嫌违法违规使用相关资金43.5亿元。仅2022年各省就飞行检查定点医疗机构2756家,发现并追回违法违规使用医保基金22.9亿元。


      由于医疗行业本身的高壁垒性,对其进行检查存在客观难度,再加上人力毕竟有限,很容易出现漏查的情况。


      基于此,《2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案》增加了数据分析方面的内容,明确指出,要结合检查重点,提前提取指定范围内医保结算数据、医院HIS系统数据等,开展前期筛查分析。


      智能化手段的引入极大增强了飞检甄别的精准性,医保基金监督颗粒度进一步提升。


      国家医保局在3月9日公布的《2022年医疗保障事业发展统计快报》显示,2022年,全国医保系统共检查定点医药机构76.7万家,处理违法违规机构39.8万家,其中解除医保服务协议3189家,行政处罚12029家,移交司法机关657家;处理参保人员39253人,其中,暂停医保卡结算5489人,移交司法机关2025人。2022年,共追回医保资金188.4亿元。


      2022年国家医保局组织飞行检查24组次,检查23个省份的定点医疗机构48家、医保经办机构23家,查出涉嫌违法违规资金9.8亿元。


      不难看出,未来的医保飞检将朝着智能化、专业化方向发展。2022年5月,国家医保局宣布,全国统一的医保信息平台全面建成,在全国31个省份和新疆生产建设兵团全域上线,可以为13.6亿参保人提供医保服务,也给医保飞检提供了技术层面的支持。


      随着医保飞检推进,过去不为人知的利益链得以曝光。虽然查的是医院,但也对相关药品、耗材企业产生了直接影响,可以倒逼其在进院和推广环节更加规范,同时也对带金销售等违规行为进行了更严格约束。




附全文:


医疗保障基金飞行检查管理暂行办法

第一章  总  则

第一条 为了加强医疗保障基金监督检查,规范飞行检查工作,根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关法律法规规定,制定本办法。

第二条 本办法所称医疗保障基金飞行检查(以下简称飞行检查),是指国家和省级医疗保障行政部门组织实施的,对定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等被检查对象不预先告知的现场监督检查。

第三条 飞行检查应当遵循实事求是、公正文明、程序合法的原则。

第四条 国家医疗保障行政部门负责组织实施全国范围内的飞行检查。

省级医疗保障行政部门负责组织实施本行政区域内的飞行检查。省级医疗保障行政部门开展的省际联合、交叉飞行检查,应当在启动前向国家医疗保障行政部门备案。

第五条 医疗保障行政部门建立与财政、卫生健康、市场监管、中医药等相关部门沟通机制,加强协调配合,必要时可以联合相关部门开展飞行检查。

医疗保障行政部门可以聘请符合条件的信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方机构和专业人员协助开展飞行检查。

第六条 医疗保障行政部门建立被检查对象库和检查人员库、专家库,并实行动态管理。

第七条 医疗保障行政部门应当加强飞行检查能力建设,按照国家有关规定,配置飞行检查必要的检查设备、执法取证装备,提高飞行检查质量和效率。

第八条 医疗保障行政部门应当主动接受社会各界对飞行检查工作的监督。

第九条 参加飞行检查的人员应当遵守法律法规,严格执行保密、回避、廉洁等规定。

第二章  启  动

第十条 有下列情形之一的,医疗保障行政部门可以启动飞行检查:

(一)年度工作计划安排的;

(二)举报线索反映医疗保障基金可能存在重大安全风险的;

(三)医疗保障智能监控或者大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的;

(四)新闻媒体曝光,造成重大社会影响的;

(五)其他需要开展飞行检查的情形。

第十一条 医疗保障行政部门原则上采取“双随机、一公开”的方式组织开展年度工作计划安排的飞行检查。

有本办法第十条第二项至第五项规定的情形,可直接开展检查工作。

第十二条 组织飞行检查的医疗保障行政部门应当统筹安排,做好业务指导和工作保障,派出飞行检查组开展现场检查。

飞行检查组应当由医疗保障行政执法人员和熟悉医保、医疗、医药、财务、信息等相关专业的其他人员组成。

第十三条 被检地医疗保障行政部门应当配合做好飞行检查有关工作,及时提供真实、完整、准确的政策文件、数据信息等有关材料,根据检查需要,可派行政执法、医保稽核人员配合现场检查工作。

第三章  检  查

第十四条 飞行检查组应当制定飞行检查的具体实施方案,明确检查时间、方式、程序、重点、标准以及被检查对象确定方法等,主动研判风险,视情提出防控预案。

具体实施方案报经组织飞行检查的医疗保障行政部门同意后执行。

第十五条 飞行检查组到达检查现场后,应当向被检查对象出示执法证件及相关工作证件并送达检查通知书,告知其享有的权利和应尽的义务。

第十六条 被检查对象应当配合飞行检查工作,明确现场负责人,及时提供真实、有效、完整的文件、记录、票据、凭证、数据、病历等相关材料,如实回答飞行检查组的询问,并对疑点数据和有关问题作出解释说明、提供证明材料。

必要时,飞行检查组可以询问与检查事项有关的其他单位和个人,要求其对与检查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料。有关单位和个人应当配合。

第十七条 现场检查应当至少有2名持有执法证件的检查人员参加。现场检查应当做好文字或者音像记录,记录应当及时、准确、完整、有效,客观真实反映现场检查情况。

现场检查应当制作现场笔录,由当事人或者有关人员以逐页签字或者盖章等方式确认。对有关人员进行询问的,检查人员应当制作询问笔录,并经询问对象逐页签字或者捺印确认。

第十八条 现场检查作出检查结论前,飞行检查组应当向被检查对象反馈检查的有关情况。被检查对象有异议的,可以陈述和申辩,补充相关材料。飞行检查组应当如实记录、认真审核、充分研判、集体决策,妥善进行争议问题处理。

第十九条 飞行检查组对被检查对象不配合检查、未如实提供相关材料和信息、无正当理由拒不认可检查结论的,应当如实记录,并及时移交被检地医疗保障行政部门或者其他主管部门依法依规进行处置。

第二十条 现场检查需增加检查力量、延长检查时间的,或者因特殊情况需中止、取消检查的,飞行检查组应当报组织飞行检查的医疗保障行政部门批准。

第二十一条 现场检查结束,飞行检查组应当与被检地医疗保障行政部门就检查发现问题的事实是否清楚、证据是否充分、定性和定量是否准确等事项进行充分沟通,并以相关法律法规以及国家和被检查对象所在统筹地区的医疗保障政策作为认定违法违规问题的依据。

飞行检查中的重大问题,飞行检查组应当及时向组织飞行检查的医疗保障行政部门报告。

第二十二条 飞行检查组应当在飞行检查结束时形成书面飞行检查报告,报组织飞行检查的医疗保障行政部门,并向被检地医疗保障行政部门移交飞行检查相关材料。

第四章  处  理

第二十三条 被检地医疗保障行政部门应当在收到移交材料的30个工作日内,将处理进度和整改方案上报组织飞行检查的医疗保障行政部门,并在处理完结后5个工作日内报送书面报告。

被检地医疗保障行政部门的处理结果与移交的检查结果存在较大差异的,应当作出书面解释。

第二十四条 被检地医疗保障行政部门应当要求被检查对象及时整改检查发现的问题,依法依规对反馈意见中涉嫌违法违规的情形进行处理:

(一)对确有应受行政处罚的违法行为,依法作出行政处罚;

(二)对违反医保服务协议的,交由医保经办机构按照协议约定进行处理;

(三)对涉嫌违纪、职务违法、职务犯罪的问题线索,按规定移送纪检监察机关;

(四)对涉嫌违反相关法律、法规、规章,应当由其他部门处理的,移送相应部门处理;

(五)其他需要进行处理的情形,按规定处理。

第二十五条 组织飞行检查的医疗保障行政部门应当将飞行检查结果纳入对被检地医疗保障行政部门工作的综合评价体系,并对飞行检查结果处理情况进行督导,适时组织力量开展飞行检查“回头看”。

第二十六条 针对飞行检查中发现的区域性、普遍性或者长期存在、比较突出的问题,组织飞行检查的医疗保障行政部门可以约谈被检查对象和相关医疗保障部门负责人。

被约谈对象应当在15个工作日内提出整改措施,上报整改情况。其中,对于区域性、普遍性的问题,被检查对象所在地医疗保障部门应组织辖区内定点医药机构开展自查自纠。

第二十七条 参加飞行检查的人员有下列情形之一的,应当按照管理权限,由相关部门依法依纪给予处分。涉嫌犯罪的,依法移交司法机关处理:

(一)违反中央八项规定及其实施细则精神的;

(二)泄露飞行检查相关情况、举报人信息和被检查对象信息、商业秘密的;

(三)将检查获取、知悉的材料和相关信息用于监督管理以外的其他目的的;

(四)与被检查对象或者有关人员有亲属、经济利益和其他利害关系,不执行回避要求的;

(五)有其他违法违规和违纪行为的。

因参加飞行检查人员的不规范行为,造成不良影响的,组织飞行检查的医疗保障行政部门应当在一定范围内予以通报。

第二十八条 组织飞行检查的医疗保障行政部门必要时可以将飞行检查相关结果向同级财政、卫生健康、市场监管、中医药等相关部门通报。

第二十九条 组织飞行检查的医疗保障行政部门应当及时将典型案例向社会公告。

第五章  附  则

第三十条 本办法中,被检地医疗保障行政部门指组织飞行检查的医疗保障行政部门的下一级医疗保障行政部门。

第三十一条 本办法由国家医疗保障局负责解释。地市级及以下医疗保障行政部门可以参照本办法组织开展检查。

第三十二条 本办法自2023年5月1日起实施。


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